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自发性脑出血患者的急诊管理，2022 AHA/ASA指南划重点
在所有卒中类型中，自发性脑出血（ICH）的死亡率和致残率最高。早期诊断和积极救治有助于改善ICH患者的临床转归，而急诊科通常是患者管理的第一站，需更多地关注ICH的早期处理。
随着临床研究证据的积累，ICH治疗策略和措施的推荐需要进行更新。5月17日，美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）发布新版自发性脑出血管理指南，对2015版指南进行了重要且全面的更新和改进。
1. 对于需要紧急降压的自发性ICH患者，需仔细调整药物剂量以确保持续平稳地控制血压，避免收缩压峰值和剧烈波动，以改善功能结局（2a，B-NR）。
2. 对于考虑紧急降压的自发性ICH患者，在发病2小时内开始治疗并在1小时内达到目标可能有利于降低血肿扩大风险并改善功能结局（2a，C-LD）。
3. 对于收缩压150-220 mmHg的轻中度自发性ICH患者，将收缩压紧急降低至140 mmHg的并维持在130-150 mmHg的目标值是安全的，对于改善功能结局可能是合理的（2b，B-R）。
4. 对于大面积或严重自发性ICH患者，或者需要手术减压的患者，强化降压的安全性和有效性尚未确定（2b，C-LD）。
5. 对于收缩压>150 mmHg的轻、中度自发性ICH患者，将血压紧急降至<130 mmHg可能是有害的（3: Harm，B-R）。
抗凝药物相关性出血的处理
1. 对于抗凝药物相关的自发性脑出血患者，应立即停止抗凝治疗，并在诊断为自发性脑出血后尽快快速逆转抗凝，以提高生存率（1，C-LD）。
2. 对于INR≥2.0的VKA相关的自发性ICH患者，建议优先使用4因子凝血酶原复合物浓缩物（4-F PCC）而非新鲜冰冻血浆（FFP），以快速纠正INR并防止血肿扩大（1，B-R）。
3. 对于VKA相关的自发性ICH患者，应在凝血因子替代（PCC或其他）后直接静脉注射维生素K，以防止INR升高和血肿扩大（1，C-LD）。
4. 对于INR为1.3-1.9的VKA相关的自发性ICH患者，使用PCC实现INR的快速校正和防止血肿扩大可能是合理的（2b，C-LD）。
5. 对于Xa因子抑制剂相关的自发性ICH患者，使用andexanet alfa逆转Xa因子抑制剂的抗凝作用是合理的（2a，B-NR）。
6. 对于Xa因子抑制剂相关的自发性ICH患者，可以考虑使用4-F PCC或活化PCC（aPCC）来改善止血（2b，B-NR）。
7. 对于达比加群相关的自发性ICH患者，使用依达赛珠单抗逆转达比加群的抗凝作用是合理的（2a，B-NR）。
8. 对于达比加群相关的自发性ICH患者，当无法使用依达赛珠单抗时，可考虑使用aPCC或PCC来改善止血（2b，C-LD）。
9. 对于达比加群相关的自发性ICH患者，当无法使用依达赛珠单抗时，可考虑肾脏替代疗法（RRT）来降低达比加群浓度（2b，C-LD）。
10. 对于达比加群或Xa因子抑制剂相关的自发性ICH患者，如果在数小时前服用DOAC，使用活性炭阻止DOAC吸收可能是合理的（2b，C-LD）。
11. 对于普通肝素（UFH）相关的自发性ICH患者，静脉注射鱼精蛋白来逆转肝素抗凝作用是合理的（2a，C-LD）。
12. 对于低分子肝素（LMWH）相关的自发性ICH患者，可考虑静脉注射鱼精蛋白来部分逆转肝素抗凝作用（2b，C-LD）。
抗血小板药物相关性出血的处理
1. 对于正在接受阿司匹林治疗且需要紧急神经外科手术的自发性ICH患者，可考虑输注血小板以减少术后出血并降低死亡率（2b，C-LD）。
2. 对于正在接受抗血小板药物治疗的自发性ICH患者，去氨加压素联合或不联合血小板输注以减少血肿扩大的有效性尚不确定（2b，C-LD）。
3. 对于正在接受阿司匹林治疗但未安排紧急手术的自发性ICH患者，输注血小板有潜在危害，不应输注（3: Harm，B-R）。
一般止血治疗
1. 对于自发性ICH（有或无点征）患者，重组因子VIIa改善功能结局的有效性尚不清楚（2b，B-R）。
2. 对于自发性ICH（有或无点征、黑洞征或混合征）患者，氨甲环酸（TXA）改善功能结局的有效性尚未得到充分证实（2b，B-R）。
1. 对于伴有脑积水的自发性ICH患者，建议转到有神经外科能力的中心进行脑积水治疗（例如，放置和监测EVD）以降低死亡率（1，B-NR）。
2. 对于自发性ICH患者，应在开始经口摄入之前进行正规的吞咽困难筛查，以减少残疾并降低肺炎风险（1，B-NR）。
3. 对于非卧床自发性ICH患者，低剂量UFH或LMWH有助于降低肺栓塞风险（2a，C-LD）。对于非卧床自发性ICH患者，发病24-48小时内开始低剂量预防性UFH或LMWH可能是合理的（2b，C-LD）。对于急性自发性ICH合并近端深静脉血栓形成或肺栓塞患者，可考虑ICH发病后延迟1-2周使用UFH或LMWH治疗（2b，C-LD）。
4. 对于自发性ICH患者，建议监测血糖以降低高血糖和低血糖风险（1，C-LD）。建议治疗低血糖（<40-60 mg/d，<2.2-3.3 mmol/L）以降低死亡率（1，C-LD）。对于自发性ICH患者，治疗中度至重度高血糖（>180–200 mg/dL，>10.0–11.1 mmol/L）对于改善预后是合理的（2a，C-LD）。
5. 对于伴有意识障碍、脑电图证实癫痫发作的ICH患者，应给予抗癫痫药物（1，C-LD）。对于有临床癫痫发作的自发性ICH患者，建议使用抗癫痫药物来改善功能结局并防止因长期复发性癫痫发作造成的脑损伤（1，C-EO）。对于出现原因不明的精神状态异常或波动，怀疑癫痫发作的患者，通过连续脑电图（≥24小时）对于诊断癫痫发作和癫痫样放电是合理的（2a，C-LD）。对于没有癫痫发作证据的患者，预防性使用抗癫痫药物对改善功能结局、长期癫痫控制或死亡率无益（3: No Benefit，B-NR）。
6. 对于自发性ICH患者，可考虑推注高渗液体以暂时性降低ICP（2b，C-LD）；不应使用皮质类固醇干预ICP升高（3: No Benefit，B-R）。
文献索引：Steven M. Greenberg, Wendy C. Ziai, Charlotte Cordonnier, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association / American Stroke Association. Stroke. 2022; 0: 10.1161/STR.0000000000000407.
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